Все о тюнинге авто

Основы гериатрии в преподавании поликлинической терапии Главный гериатр Минздрава России Директор Российского геронтологического научно- клинического центра. Результаты поиска по \"гериатрические синдромы\" Детали исследования гериатрических синдромов

Это по-прежнему здорового старения. Текст вопроса является другой тип старения, что является, я бы сказал, декадентской, чтобы ухудшающееся здоровье, хотя у меня есть две отличные примеры не декадентской старения, которые Беатрис Пачеко и Боб Вольпе, выше среднего людей Мне нравится что когда-нибудь зеркало Graças aos muitos benefícios da combinação potente terapia anti-HIV (comumente chamados de arte ou HAART) mais pessoas soropositivas no Canadá e países semelhantes estão a viver mais tempo. O poder da arte é tão profunda que os pesquisadores esperam cada vez mais que alguns pacientes HIV positivos a pessoas terão quase normais de vida . Como as pessoas com HIV insira os seus últimos anos, mudanças serão necessárias no cuidado que eles recebem; eles e seus prestadores de cuidados de saúde terão de ser mais atenta às questões do envelhecimento. Para a média de pacientes HIV positivo adulto jovem começando hoje arte, metas provavelmente incluir um esquema simples com o mínimo de efeitos colaterais de modo que uma baixa carga viral no sangue pode ser alcançada e mantida. Como as pessoas de idade, metas podem aumentar ou mudança para incluir a manutenção de uma boa qualidade de vida bem como física, saúde mental e emocional. Para habilitar o envelhecimento bem-sucedido, elementos do cuidado gerontológicos terão de ser incorporadas nos atendimentos médicos regulares.

гериатрические синдромы

      • 6.6.1
      • 6.6.2
      • 6.6.3

Врачи используют термин гериатрические синдромы чтобы посмотреть на общие условия, наблюдаемые у пожилых людей, которые могут иметь несколько основных причин. Примеры симптомов, обнаруженных при гериатрических синдромах, включают следующее:

  • падение
  • головокружение
  • Обморок
  • Хрупкая чувство
  • Недержание мочи
  • Бред– срыв сознания с различными ресурсами, включая проблемы с вниманием и осознанностью; трудности с памятью; проблемы восприятия, такие как наблюдение или слух, которые не соответствуют действительности (галлюцинации); уверенность в физическом местоположении; расстройств речи и языка. В случае бреда психическое состояние человека может внезапно измениться в течение нескольких часов или дней. Бред может сбить с толку людей и дезориентировать их. Некоторые люди также могут стать жестокими и расстроенными. Бред не так же, как слабоумие.
В общем, основная причина (ы) проблем в гериатрических синдромах может включать в себя несколько систем органов, и каждый элемент гериатрического синдрома повышает уязвимость пожилых людей к большему количеству проблем.

Старение и ВИЧ

Понимая, что ВИЧ-позитивным людям потребуется уход с учетом возраста, группа исследователей, изучающих старение и инфекционные заболевания в Университете Коннектикута, предложила, чтобы врачи, ухаживающие преждевременно за старением ВИЧ-позитивных людей, включили «Гериатрическую оценку» в регулярном уходе. Такие процедуры оценивают, могут ли пациенты, для которых исследователи назвали «конкретные условия, которые могут предрасполагать пациентов, становиться менее функциональными», такие как следующие:

  • Нарушения зрения - проблемы в этой области могут повлиять на падения и приверженность к лечению
  • Инфекции внутреннего уха и проблемы со слухом - проблемы в этой области могут повлиять на равновесие, падения, способность понимать инструкции и общение с поставщиками медицинских услуг
  • Проблемы с равновесием и ходьбой - это может увеличить вероятность падения человека

В Сан-Франциско

Группа исследователей в Сан-Франциско начала пытаться понять влияние старения на ВИЧ-позитивных людей. Команда специально стремилась оценить наличие гериатрических синдромов у людей старше 50 лет, которые были на ВААРТ и у которых была низкая вирусная нагрузка в течение нескольких лет.

Изучение людей 155 обнаружило гериатрические синдромы. Участники с большим количеством существующих сопутствующих условий здоровья подвергались повышенному риску развития гериатрических синдромов.

Детали исследования гериатрических синдромов

Исследователи завербовали участников из двух крупных клинических центров инфекционных заболеваний в Сан-Франциско. Участники заполнили вопросники, прошли физическое обследование, и были собраны образцы крови. Все эти данные были проанализированы вместе с вашими медицинскими данными.

Исследователи сосредоточились на следующих проблемах:

  • Falls
  • Недержание мочи
  • Инвалид
  • Способность выполнять определенные ежедневные действия (включая домашнюю работу, управление лекарствами, купание, одевание, шоппинг)
  • Проблемы со слухом и зрением
  • Депрессия
  • Четкое понимание проблемы и проблемы с памятью
  • Хрупкость (см. Ниже)

Исследовательская группа определила хрупкость и пред-хрупкость, оценив наличие следующих симптомов:

  • Потеря веса непреднамеренного
  • Самоотчет исчерпания
  • Низкая физическая активность
  • Медленная скорость ходьбы
  • Физическая слабость (оцениваемая вручную пре-мельницей имела три или более из этих проблем, а предварительная хрупкость присутствовала в один или два.

Данные из 155 были доступны для просмотра. Средний профиль этих участников был следующим:

  • Возраст - 57 лет
  • 94% мужчины, 6% женщины
  • Продолжительность ВИЧ-инфекции - 21 лет
  • CD4 + count - 537 ячейки / мм3

Resultados

В среднем у участников было четыре существующих сопутствующих состояния здоровья (сопутствующие заболевания). Наиболее распространенными были следующие:
  • Аномальные уровни холестерина и триглицеридов в крови
  • Более высокое кровяное давление, чем обычно
  • Поврежденные и болезненные нервы в руках, руках, ногах (периферическая невропатия)

У участников было в среднем девять препаратов, не связанных с лечением ВИЧ-инфекции, в рамках их ежедневного режима и лечения.

Сложные вопросы

Исследователи обнаружили, что 54% участников имели по меньшей мере два гериатрических синдрома, таких как:

  • Предварительная хрупкость - 56%
  • Сложность с одним или несколькими видами повседневной жизни - 47%
  • Забывчивость и неприятности, пытаясь ясно мыслить - 47%

Другие проблемы были следующими:

  • Qudos - 26% сообщили, что упали в прошлом году; в среднем было два падения на человека в год. Примерно в 13% таких случаев обращались за медицинской помощью.
  • Недержание мочи - 25%
  • Нарушение слуха - 41%
  • Нарушение зрения - 50%
  • Заболевание - 22% участников имели легкую депрессию, а 18% - умеренную или тяжелую депрессию

Возможные подключения

Имейте в виду, что исследование было наблюдательным и поперечных в природе. Поскольку данные были захвачены в основном в один момент времени, и участники не были случайным образом на работу. Такие исследования хороши при обнаружении связи между потенциальным фактором риска и в результате (один из гериатрических синдромов, упомянутых выше), но не могут доказать, что подозреваемый фактор риски вызывает определенный результат. Их выводы следует принимать с осторожностью.

В исследовании исследователи обнаружили, что люди с низким показателем CD4 + Pre-HAART подвергаются большему риску для будущего развития гериатрических синдромов. Они также обнаружили, что люди с темной окраской кожи подвергаются повышенному риску этих синдромов.

Вполне вероятно, что участники, которые сообщили о случаях периферической невропатии, подвергались воздействию группы старых препаратов против ВИЧ, обычно называемых «d-наркотиками», которые могут быть токсичными для нервных клеток:

  • DdI (диданозин, Videx) Примечание переводчика: я взял
  • D4T (Ставудин Зерит) Примечание переводчика - Томей
  • DdC (зальцитабин, Hivid)

Исследования поперечного сечения, такие как настоящие, являются хорошими первыми шагами и могут быть использованы для определения того, что не является проблемой для здоровья, которая требует больше исследований в более крупном, более дорогом исследовании и более надежных статистических концепциях.

Такие исследования могут исследовать другие потенциальные факторы риска гериатрических синдромов. Основываясь на результатах, полученных в настоящем исследовании, исследователи рекомендовали, чтобы раннее начало АРТ могло быть способом задержки или предотвращения развития ухода за этими гериатрическими синдромами. Однако, поскольку консультационные услуги в отношении рекомендаций по лечению и клиническая практика в странах с высоким уровнем дохода обычно включают раннее АРТ, которое должно начаться в начале ВИЧ-инфекции, рекомендация исследователя может быть не столь важной в эпоху тока.

Исследователи из Сан-Франциско заслуживают похвалы за выполнение предварительной работы, необходимой для документирования того, что гериатрические синдромы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО происходят у ВИЧ-позитивных людей среднего возраста. В будущем исследовании должны регистрироваться ВИЧ-позитивные люди e отрицательно - включая больше женщин схожих типов и действительно соответствующих социально-экономических предпосылок, которые можно сделать в качестве достоверных сравнений. Такое исследование должно изучить комбинацию других потенциальных факторов риска для гериатрических синдромов, включая следующие (также упомянутые исследователями):

  • Психосоциальные факторы (социальная изоляция, употребление психоактивных веществ)
  • Наличие нескольких сопутствующих заболеваний
  • Бремя нескольких лекарств для различных состояний
  • Хроническое воспаление

СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА

Старческая астения (англ. frailty - хрупкость; далее - СА) - это ассоциированный с возрастом (с лицами пожилого и старческого возраста) физиологический синдром , основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность и/или непреднамеренная потеря веса. Синдром СА (далее также «СА») сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва, а также снижением устойчивости к стрессу (то есть при СА имеет место снижение функции нескольких физиологических систем, вызывающих уязвимость человека от окружающей действительности). Другими словами, синдром СА представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого и старческого возраста, которая отражает потребность в уходе. Среди этиологических факторов развития синдрома СА выделяют: [1 ] фенотип, передающийся генетически (Fried-like), а также [2 ] совокупность приобретенного дефицита функций на фоне полиморбидности (Rockwood-like).

Распространенность синдрома СА достаточно велика и колеблется от 6,9% до 73,4% пациентов. Россия - остается одной из самых неблагополучных стран в отношении частоты развития этого синдрома. Считается, что при отсутствии адекватных мер лечения и реабилитации преастения переходит в развернутую форму в течение 4 - 5 лет.

Обратите внимание ! Медицинские и социальные работники, работающие с пожилыми людьми, должны обладать навыками выявления СА, поскольку он является неблагоприятным вариантом старения (и НЕ является неотъемлемой частью процесса старения) и приводит к повышенной уязвимости пациентов в отношении развития зависимости от окружающих и /или смерти. Скрининг для выявления СА следует проводить пациентам 60 лет и старше ([!!! ] синдром СА может быть потенциально обратим).

Поскольку на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» определения синдрома СА, наибольшее распространение и международное признание получил «фенотип СА», описанный L. Fried et al. (2004). Согласно этому описанию, СА является комплексным состоянием и определяется сочетанием пяти показателей: [1 ] потеря массы тела (саркопения); [2 ] снижение силы мышц кисти (подтвержденное с помощью динамометра); [3 ] выраженная утомляемость (необходимость прилагать усилия при осуществлении повседневной активности); [4 ] замедление скорости передвижения; [5 ] значительное снижение физической активности. При наличии 3-х и более показателей имеет место СА («хрупкие» пациенты), при наличии 1-го или 2-х показателей - старческая преастения («прехрупкие» пациенты).

о саркопении читайте [1 ] в статье «Саркопения: эпидемиология, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение» С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, Л.О. Ворслов, Ю.А. Тишова; Клиника профессора Калинченко (Москва); Российский университет дружбы народов (журнал «Эффективная фармакотерапия» №27, 2015) [читать ] и [2 ] в статье «Саркопения как гериатрический синдром» Богат С.В., Паулаускас А.В.; ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследо-вательский университет», г. Белгород, Россия (журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» №1, 2015) [читать ]

Также представляет интерес достаточно простая скрининговая валидизированная для выявления СА в широкой клинической практике. При наличии 3-х и более положительных ответов говорят о СА, 1-го или 2-х - о преастении.

Другим вариантом оценки СА являются критерии, предложенные в исследовании Study of Osteoporotic Fractures - SOF-index, состоящий из 3-х компонентов: [1 ] мотивированная или немотивированная потеря массы тела более чем на 5% за последний год; [2 ] невозможность встать со стула без помощи рук 5 раз подряд; [3 ] субъективное ощущение снижениям жизненной энергии, определяемое по ответу на вопрос: «Чувствуете ли вы, что полны энергии?». Наличие 2-х или 3-х критериев соответствует старческой астении, 1-го - преастении. Данные критерии считаются равнозначными критериям L. Fried et al. в прогностическом отношении по поводу неблагоприятных исходов у пациентов с астенией, преастенией.

Поскольку клиническая манифестация СА гетерогенна, слабость рассматривается как наиболее частый ее предвестник, а присоединение медлительности, снижения физической активности предшествует истощению и потере массы тела у большинства лиц старшего возраста. Для диагностики и определения степени тяжести СА часто применяется индекс СА (ИСА):

Необходимо помнить , что к развитию СА способны приводить около 65 гериатрических синдромов, основные из которых - анорексия, апатия, хронический болевой синдром, возрастной андрогенный дефицит, дегидратация, пролежни, деменция (в том числе менее выраженный когнитивный дефицит), депрессия, гипотермия, недержание мочи, инсомния, нестабильность и падения, обстипационный синдром (нарушение процесса опорожнения кишечника, запор), нарушения слуха и зрения и др.; развитию СА способствует также такой фактор социального характера, как насилие над стариками.

читайте также пост: Деменция (на сайт)

Синдром СА включает сочетанное повреждение следующих систем организма: [1 ] костно-мышечной, [2 ] иммунной и [3 ] нейро-эндокринной. В связи с этим развивается [1 ] синдром мальнутриции, то есть пониженное питание, [2 ] синдром саркопении, который характеризуется развивающейся мышечной слабостью и возникновением синдрома падений, [3 ] снижение интенсивности метаболических процессов и физической активности. Все эти процессы также приводят к снижению когнитивных функций, нарушению морального состояния и развитию зависимости в повседневной жизни от других людей, что в свою очередь приводит к накоплению инволютивных повреждений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, к снижению резервных возможностей организма, постепенному снижению функционирования организма и наступлению инвалидности или смерти вследствие минимальных внутренних или внешних воздействий. По мере усугубления явлений синдрома СА развиваются выраженная или полная обездвиженность, постоянное недержание мочи, частые делириозные состояния (в т.ч. состояния спутанности сознания), выраженные изменения питания с развитием метаболического ацидоза, снижается степень социальной активности до минимального уровня. Синдром недостаточности питания, снижение метаболического индекса и синдром саркопении, а также снижение физической активности - все это замкнутый патогенетический круг формирования синдрома СА. К нему могут присоединяться другие внешние или внутренние патогенные факторы, что приводит к ухудшению состояния, инвалидности и даже смерти.

читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на сайт)


Выявление СА и его ведущих симптомов позволяет разработать индивидуализированный план ухода за человеком пожилого и старческого возраста, что позволяет максимально продлить долголетие в возможно более активной форме. Фармакологическое сопровождение ухода заключается в следующем: важно избегать полипрагмазии и высоких доз препаратов; при нарушении сна целесообразно применение тразодона или золпидема; важны гигиенические мероприятия по восстановлению сна; при тревожно-депрессивном синдроме целесообразно применение ингибиторов обратного захвата серотонина; при снижении массы тела необходимо применять энтеральные смеси; необходима коррекция дефицита витамина D при его наличии. Кинезотерапия при СА чрезвычайно важна и должна быть направлена на тренировку способности сохранять равновесие с целью предупреждения падений, максимально возможное в данном возрасте восстановление мышечной силы и выносливости при имеющемся у пациента патологическом фоне.

1

Синдром старческой астении (frailty) в последние годы стал предметом особого интереса не только гериатров, но и хирургов, поскольку может являться основной точкой приложения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в пожилом и старческом возрасте. В данной статье представлены данные изучения распространенности синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у 439 пациентов старших возрастных групп (в возрасте от 60 и старше), поступивших и прооперированных в хирургических отделениях городских больниц. Исследование проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра. Доказано, что у пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% пациентов старческого возраста, с достоверным увеличением распространенности данного синдрома после оперативного лечения в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом – до 79,8+0,9% (в раннем послеоперационном периоде). Также наблюдается отрицательная динамика гериатрического статуса у пациентов как пожилого, так и старческого возраста после оперативного лечения. Диагностика синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у хирургических пациентов старших возрастных групп может быть использована для разработки реабилитационных программ у данных пациентов с целью улучшения результатов хирургического лечения.

специализированный гериатрический осмотр

пациенты старших возрастных групп

гериатрические синдромы

синдром старческой астении

1. Брискин Б.С. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых / Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе // Клиническая геронтология. – 2008. – Вып. 4. – С. 30–34.

2. Пассери М. Обучение в области гериатрии: проблема, которая интересует всю Европу // Гериатрия в лекциях: архив журнала «Клиническая геронтология» 2001–2004 гг. / ред. П.А. Воробьев. – М., 2005. – Т. 2. – С. 451–455.

3. Akner G. Geriatrie medicine in Sweden: a study of the organisation, staffing and care production in 2000-2001 // Age and Ageing. – 2004. – Vol. 33, № 4. – P. 338–341.

4. Biein B. An older person as a subject of comprehensive geriatric approach // Rocz. Akad. Med. Bialymst. – 2005. – Vol. 50. – Р. 189–192.

5. Espinoza S. Frailty in older adults: insights and interventions / S. Espinoza, J.D. Walston // Clev. Clinic. J. of Medic. – 2005. – Vol. 72, № 12. – Р. 1105–1112.

6. Folstein M.F. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J. of psychiatric research. – 1975. – Vol. 12, № 3. – P. 189–98.

7. Fedarko N. The biology of aging and frailty // Clin. Geriatr. Med. – 2011. – Vol. 27, № 1. – Р. 27–37.

8. Geriatric syndromes in older surgical patients: a literature review / P.J. Mcrae, A.M. Mudge, N.M. Peel // J. of Frailty and Aging. – 2013. – Vol. 2, № 4. – Р. 205–210.

9. Mjelde-Mossey L.A. Social work’s partnership in community-based stroke prevention for older adults: a collaborative model // Soc. Work Health Care. – 2005. – Vol. 42, № 2. – Р. 57–71.

10. Geriatricke syndromy a geriatricky pacient / Z. Kalvach, Z. Zadak, R. Jirak . – Praga: Grada, 2008. – 336 р.

11. Gurina N.A. A roadmap of aging in Russia: the prevalence of frailty in community-dwelling older adults in the St. Petersburg district-the «Crystal»: study / N.A. Gurina, E.V. Frolova, J.M. Degryse // J. Americ. Geriatric. Society. – 2011. – Vol. 59, № 6. – Р. 980 – 988.

12. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) : review of the Literature // J. Nutr. Health Aging. – 2006. – Vol. 10. – P. 466–487.

13. Judith S.P. Frailty in the older surgical patient: a review / S.P. Judith, D. Harari, J.K. Dhesi // Age and Ageing. – 2012. – Vol. 41. – P. 142–147.

14. Lawton M.P. Dimensions of affective experience in three age groups / M.P. Lawton, M.H. Kleban, D. Rajagopal, J. Dean // Psychology and Aging. – 1992. – Vol. 7. – P. 171–184.

15. Machoney F. Functional evaluation: the Barthel Index / F. Machoney, D. Barthel // Md. State Med. J. – 1965. – Vol. 14. – P. 61–65.

16. Overview of the MNA - Its History and Challenges / B. Vellas, H. Villars, G. Abellan // J. Nutr. Health Aging. – 2006. – Vol. 10. – P. 456–465.

17. Rockwood K. Frailty in relation to the accumulation of deficits / K. Rockwood, A. Mitnitski // J. of Gerontology. Ser. A-Biological Sciences and Medical Sciences. – 2007. – Vol. 62. – P. 722–727.

18. Tinetti M. Identifying mobility dysfunctions in eldery patients / M. Tinetti, S. Ginter // JAMA. – 1988. – Vol. 259. – P. 1058.

19. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care / L.P. Fried, L. Ferrucci, J. Darer, J.D. // J. of Gerontology. Ser. A-Biological Sciences and Medical Sciences. – 2004. – Vol. 59, № (3). – Р. 255–263.

Как следствие увеличения средней продолжительности жизни населения, повышается абсолютное число больных, страдающих хирургическими заболеваниями, что привело к увеличению объема гериатрической хирургической помощи . Важнейшей задачей гериатрической хирургии в настоящее время является дальнейшая разработка современных методов диагностики, лечения и послеоперационного ведения хирургических заболеваний у людей пожилого и старческого возраста с использованием специфических методов, используемых в гериатрии, учитывающих не только особенности клинической картины хирургического заболевания на фоне множественной сопутствующей патологии, но и морфофункциональные изменения органов и тканей, характерных для лиц данной возрастной группы. Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении, который может выступать предиктором и независимым фактором риска неблагоприятного результата оперативного лечения пациентов . Поэтому синдром старческой астении в последние годы стал предметом особого интереса не только гериатров, но и хирургов, поскольку может являться основной точкой приложения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в пожилом и старческом возрасте .

Гериатрические синдромы, определяющие степень тяжести синдрома старческой астении, являются общими для возрастных пациентов терапевтического и хирургического профиля. Особенностью течения синдрома старческой астении у пациентов хирургического профиля является усугубление и появление новых гериатрических синдромов вследствие перенесенного наркоза, оперативного лечения и необходимости соблюдения в послеоперационном периоде постельного режима. Поэтому синдром старческой астении в хирургии в большей степени ассоциируется с уходом за больными. Такая интерпретация синдрома старческой астении еще раз подчеркивает значимость социального компонента в оказании медико-социальной помощи пациенту пожилого и старческого возраста. Оказание медико-социальной помощи пациентам с синдромом старческой астении включается в себя ряд моментов. На первом месте находится организация диспансерного наблюдения за такими пациентами, разработка плана диспансеризации с целью предупреждения прогрессирования и развития осложнений синдрома старческой астении, подключение к осуществлению ухода не только медицинского персонала, но и социальных работников .

Цель : изучить распространенность синдрома старческой астении и основных гериатрических синдромов у пациентов старших возрастных групп с хирургической патологией, подвергшихся оперативному вмешательству

Материалы и методы. Объектом исследования были пациенты старших возрастных групп (в возрасте от 60 и старше), поступившие и прооперированные в хирургических отделениях многопрофильных городских больниц. Все пациенты были разделены на 2 группы. 1 группа - 274 пациентов пожилого возраста (в возрасте от 60 до 74 лет), из них 110 мужчин и 164 женщины. 2 группа - 165 пациентов старческого возраста (в возрасте от 75 до 89 лет), из них 76 мужчин, 89 женщин. Все пациенты осмотрены до оперативного лечения (оценка до или во время поступления), в раннем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) и через 1 год после оперативного лечения.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст пациентов от 60 до 89 лет, наличие хирургической патологии как основного заболевания. Критерии исключения: возраст менее 60 лет и старше 89 лет, выраженный когнитивный дефицит, тяжелое и крайне тяжелое состояние.

Исследование проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра. Программа состоит из 5 частей: выявление степени способности к передвижению, выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции), оценка когнитивных расстройств, оценка морального состояния пациента, оценка степени независимости в повседневной жизни.

1 часть. Выявление степени способности к передвижению. При выявлении степени способности к передвижению мы применяли шкалу Functional mobility assessment in elderly patients .

2 часть. Выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции). При выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) мы применяли опросник Mini nutritional assessment (MNA), состоящий из двух частей .

3 часть. Оценка когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника Mini-mental state examination .

4 часть. Оценка морального состояния пациента. Оценка морального статуса проводилась по опроснику Philadelphia geriatric morale scale .

5 часть. Оценка степени независимости в повседневной жизни. Для оценки степени независимости больного от посторонней помощи в повседневной жизни мы применяли шкалу Бартела .

Статистическая обработка. При статистическом анализе материала был выполнен расчет экстенсивных показателей средних величин; для оценки значимости различий двух совокупностей применяли критерий t-Стьюдента (t≥2, р<0.05). Математико-статистическая обработка была выполнена с использованием программы Statgraphics plus for Windows, версия 7.0.

Результаты исследования

Сравнительный анализ распространенности синдрома старческой астении у пациентов с хирургической патологией показал следующее. Среди пациентов пожилого возраста встречаемость синдрома старческой астении до оперативного лечения составила 26.5+0.2% на 100 пациентов, среди пациентов старческого - 65.6+0.1% (р<0.05). После оперативного лечения достоверно отмечено увеличение распространенности синдрома старческой астении у пациентов пожилого возраста с 26.5+0.2% до 51.0+0.8% (р<0.05), достоверного увеличения синдрома старческой астении через 1 год после оперативного лечения не выявлено (52.9+0.6%). Среди пациентов старческого возраста после оперативного лечения достоверно отмечено увеличение распространенности синдрома старческой астении с 65.6+0.1% (до операции) до 79.8+0.9% после оперативного лечения и до 84.6+0.9% через 1 год после оперативного лечения (p<0.05) (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста.

У пациентов пожилого возраста после операции было достоверно отмечено увеличение встречаемости ССА легкой, умеренной, выраженной и терминальной степени (26.2+0.4%, 13.1+0.3%, 4.8+0.2% и 6.9+0.2% соответственно, p<0.05). Через 1 год после оперативного лечения у пациентов пожилого возраста было достоверно отмечено увеличение распространенности ССА легкой, умеренной и выраженной степени тяжести (27.6+0.5%, 14.9+0.4% и 8.1+0,3% соответственно, p<0.05) и уменьшение ССА терминальной степени тяжести (2.3+0.2%, p<0.05).

У пациентов старческого возраста было достоверно отмечено увеличение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА после оперативного лечения (26.9+0.5% и 24.7+0.5% соответственно, p<0.05) и уменьшение встречаемости умеренной и выраженной степени тяжести ССА (12.4+0.4% и 15.7+0.4% соответственно, p<0.05). Через 1 год после операции было достоверно отмечено уменьшение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА (17.9+0.6% и 15.4+0.6% соответственно, p<0.05) и увеличение умеренной и выраженной степени тяжести ССА (17.9+0.6% и 33.3+0.7% соответственно, p<0.05) (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости старческой астении (в расчете на 100 прооперированных пациентов, %) у пациентов старших возрастных групп

Состояние здоровья пациентов

Пожилой возраст

Старческий возраст

до операции

после операции

через 1 год

до операции

операции

через 1 год

Хорошее здоровье

Преастения

Синдром старческой астении легкой степени

Синдром старческой астении умеренной степени

Синдром старческой астении выраженной степени

Синдром старческой астении терминальной степени

*p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста до операции,

** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста после операции,

*** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста через 1 год после операции,

# p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста до операции,

## p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста после операции.

Динамика гериатрического статуса у пациентов пожилого и старческого возраста хирургического профиля

Наше исследование доказало, что параметры устойчивости у пациентов старческого возраста значительно меньше таких же параметров у пациентов пожилого возраста как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде и через год после операции (23.9+0.5 и 26.9+0.6; 21.8+0.6 и 26.1+0.5; 13.11+0.5 и 20.9+0.4 соответственно, p<0.05) (таблица 2).

Таблица 2

Суммарные баллы изучаемых показателей

Параметры

Пожилой возраст

Старческий возраст

до операции

после операции

до операции

после операции

через 1 год

Параметры устойчивости

Параметры ходьбы

Синдром мальнутриции

Когнитивные нарушения

Моральный статус

Независимость в повседневной жизни

*p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста до операции,

** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста после операции,

*** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста через 1 год после операции,

# p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста до операции,

## p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста после операции.

Параметры ходьбы у пациентов старческого возраста также значительно меньше таких же параметров у пациентов пожилого возраста (14.2+0.4 и 19.6+0.5; 13.2+0.6 и 17.5+0.4; 10.6+0.5 и 17.4+0.4 соответственно, p<0.05).

При этом параметры устойчивости, ходьбы у пациентов пожилого и старческого возраста через год после операции меньше показателей параметров устойчивости и ходьбы этих же пациентов до операции (p<0.05).

У пациентов старческого возраста до оперативного лечения, а также в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции достоверно имелся повышенный риск развития синдрома мальнутриции (15.8+0.6; 14.4+0.5; 13.9+0.6 соответственно, p<0.05). У пациентов пожилого возраста достоверно увеличился риск развития синдрома мальнутриции в раннем послеоперационном периоде (20.5+0.7; 15.9+0.4; p<0.05). Достоверной разницы суммарных баллов риска развития синдрома мальнутриции у пациентов пожилого возраста после оперативного лечения и через 1 год после оперативного лечения не отмечено.

У пациентов как пожилого, так и старческого возраста было достоверно отмечено ухудшение показателей когнитивной сферы после оперативного лечения (29.3+0.7 и 26.0+0.5 до операции; 25.0+0.7 и 21.1+0.6 после операции, p<0.05) и незначительное улучшение данных показателей через 1 год после оперативного лечения (26.7+0.5 и 22.0+0.6 соответственно, p<0.05). При этом когнитивные способности пациентов старческого возраста до операции, после оперативного лечения и через 1 год после операции хуже показателей пациентов пожилого возраста (p<0.05).

У пациентов старческого возраста моральное состояние после операции характеризовалось более высокими показателями по сравнению с пациентами пожилого возраста, показывающими наименьшую удовлетворенность жизнью (34.1+0.5 и 39.5+0.7 соответственно, p<0.05).

После оперативного лечения пациенты старческого возраста достоверно больше нуждались в посторонней помощи в повседневной жизни (88.3+0.5 и 86.2+0.5 соответственно, p<0.05). Через 1 год после операции зависимость в повседневной жизни у лиц старческого возраста еще больше увеличилась, что указывает, вероятнее всего, на потребность пациентов именно старческого возраста не только в медицинской, но и в социальной помощи, и, следовательно, требует особого пристального внимания.

Обсуждение

Мы хотим отметить ограничения нашего исследования.

В исследования были включены только проспективные исследования.

В исследования включены пациенты, поступившие и в плановом и в экстренном порядке без разделения пациентов по группам в зависимости от порядка поступления, что могло затруднить прямое сравнение пациентов. Ургентные пациенты, кроме острой хирургической патологии, страдают множественной сопутствующей патологией в стадии суб- или декомпенсации, что влияет на частоту осложнений раннего и позднего послеоперационного периода.

Исключение пациентов с выраженными когнитивными нарушениями могло привести к недооценке реального риска развития и прогрессирования гериатрических синдромов у возрастных хирургических пациентов, проходящих лечение в хирургических отделениях многопрофильных больниц.

Появление современных средств анестезиологического пособия и совершенствование, внедрение и распространение новых малоинвазивных методик хирургического лечения, общий смысл которых сводится к максимальному снижению хирургической травмы, расширило границы гериатрической хирургии, так как общая переносимость операции во многом определяется хирургическим доступом, а не самим внутриполостным вмешательством. Результаты лечения больных старших возрастных групп с хирургическими заболеваниями заметно улучшились. Тем не менее, несмотря на улучшение диагностики с учетом возрастных особенностей организма, а также усовершенствование и внедрение новых методов хирургического лечения и обезболивания, процент осложнений раннего и позднего послеоперационного периода и летальность в этой возрастной группе продолжают оставаться высокими. Так как хирургическая операция, полиморбидность приводят к развитию или прогрессированию синдрома старческой астении, что влияет на реабилитационный процесс и утяжеляет течение послеоперационного периода. Поэтому основной задачей современной гериатрии является предупреждение наступления синдрома старческой астении, а при развитии синдрома - подключение мер медицинского и социального плана с целью максимально возможной социализации гериатрического пациента .

Возрастающее количество гериатрических пациентов, нуждающихся в хирургической помощи, наличие у них гериатрических синдромов, а также возможное влияние синдрома старческой астении на исход хирургического лечения, недостаточно изучены. Поэтому будущие исследования должны быть направлены на разработку и внедрение медико-социальной реабилитации хирургических пациентов старших возрастных групп на основе результатов специализированного гериатрического осмотра и определения гериатрических синдромов у хирургических пациентов.

Выводы

У пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% пациентов старческого возраста, с достоверным увеличением распространенности данного синдрома после оперативного лечения в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом - до 79,8+0,9% (в раннем послеоперационном периоде), с достоверным увеличением распространенности синдрома старческой астении в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста - до 84,6+0,9%.

Отрицательная динамика гериатрического статуса наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста после оперативного лечения, заключающаяся в нарастании нарушений устойчивости (на 22,3% у пациентов пожилого возраста и на 45,2% у пациентов старческого возраста), походки (на 11,2% и на 25,4% соответственно), когнитивной сферы (на 8,9% и на 12,1% соответственно), недостаточности питания (на 25,4% и на 12,2% соответственно), ухудшении морального статуса (на 9,4% и на 13,9% соответственно) и увеличении зависимости в повседневной жизни от посторонних лиц (на 7,9% и на 27,5% соответственно).

Результаты нашего исследования показали, что диагностика синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у хирургических пациентов старших возрастных групп может быть использована для разработки реабилитационных программ у данных пациентов с целью улучшения результатов хирургического лечения.

Рецензенты:

Осипова О.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии НИУ «БелГУ», г. Белгород;

Прощаев К.И., д.м.н., профессор, директор АНО «НИМЦ «Геронтология», г. Москва.

Библиографическая ссылка

Горелик С.Г., Горелик С.Г. СИНДРОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ И ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ВОЗРАСТНЫХ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2-1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17283 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Население России человек старше 65 лет – более 15 млн. старше 60 лет – 28 млн одному гериатру придется работать с пожилых пациентов Основное бремя оказания помощи пожилым людям ложится на плечи врачей первичного звена




Гериатрия – смена парадигмы лечения Возраст-ассоциированные заболевания Особенности диагностики и лечения заболеваний Акцент на увеличение продолжительности лечения Лечение болезней Подход к лечению в целом очень схож с лечением болезней у пациентов среднего возраста Старческая астения Гериатрические синдромы Комплексная гериатрическая оценка Качество жизни и функционирование Длительное наблюдение и уход Акцент на социальную помощь Цель лечения-сохранение независимости


Основные причины формирования зависимости Возраст-ассоциированные заболевания Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания опорно-двигательной системы Болезнь Альцгеймера Сахарный диабет 2 типа Онкологические заболевания Гериатрические синдромы (более 60 синдромов) Снижение физических и функциональных возможностей Повышение риска падений Снижение когнитивных функций Депрессия Нарушение питания Недержание мочи Ухудшение состояния зубов и ротовой полости Нарушения слуха/зрения Остеопороз


Качество жизни пожилого человека В первую очередь обусловлено его независимостью от посторонней помощи Зависимость начинается, когда наступает слабость мышц, развивается страх падений, снижается скорость ходьбы, возникают когнитивные нарушения Количество заболеваний у пожилого человека, не влияет на его независимость! (Фролова Е.В., «Хрусталь»,2012)


Результаты внедрения гериатрического подхода Число посещений семейного врача в год - 11% (с 12,3 до 11,0 в год на пациента) (Press, Y., et al., Geriatr Gerontol Int Oct;12(4):725-32) Время госпитализации - на 10% (с 2,8 до 2,54 дней в году) (Stessman, J., et al.,. J Am Geriatr Soc, (5): p) Количества госпитализаций - на 18% (Landi, F., et al., (9): p) Институалирация - на 23% (Ploeg J et al. Can Fam Physician 2005;51:1244-5) Смертность: - на 16,3% (Boult, C., et al., J Am Geriatr Soc, (5): p) - на 17% (Ploeg J et al. Can Fam Physician 2005;51:)


Гериатрия – смена парадигмы преподавания Нозологический принцип Ориентация на болезнь, а не на пациента в целом Неумение общаться с пожилыми пациентами Отсутствие знаний и навыков в оценке состояния пожилого человека Минимальный акцент на социальные проблемы Синдромальный принцип Ориентация на функциональные возможности и качество жизни Цель-ориентированный подход Акцент на социальные проблемы


Результаты внедрения гериатрического подхода Стоимость (стационар на дому): экономия 3,5 тыс. $ в год на 1 пациента (741 пациент, 26 месяцев= 5,7 мил. $ экономии) Stessman, J., et al., Decreased hospital utilization by older adults attributable to a home hospitalization program. J Am Geriatr Soc, (5): p Стоимость (реабилитация на дому) экономия 5,5 тыс $ на пациента Press, Y- unpublished data Стоимость (ИВЛ на дому)экономия 56,0 тыс $ на пациента в год Press, Y- unpublished data


Гериатрия: основное содержание Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность, непреднамеренная потеря веса, сопровождающиеся снижением физической активности, функции многих систем, адаптационного и восстановительного резерва, приводящие к развитию зависимости в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию и ухудшению прогноза Распрастраненность: старше 65 лет - 10% - 27% старше 85 лет - 45% Старческая астения - потенциально обратимое состояние






Frailty, или старческая астения, континуум старения СНИЖЕНИЕ ВЕСА Недоедание ИСТОЩЕНИЕ САРКОПЕНИЯ Снижение основного обмена Снижение Физической активности МЕДЛИТЕЛЬНОСТЬ Снижение VO2/ энергии СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ Нарушение баланса ПАДЕНИЯ травмы Иммобилирация ИНВАЛИДНОСТЬ ЗАВИСИМОСТЬ




Пациенты старше 60 лет «Крепкие»«Хрупкие» Участковый терапевт Стандартные профилактические и лечебно- диагностические мероприятия. Гериатр Комплекс ная гериатрическая оценка Комплекс мер, направленных на улучшение состояние Реабилитация Мониторинг результатов Связь с социальными службами Патронаж Работа с родственниками Связь со службой «тревожной кнопки»


Что должен знать врач первичного звена? 1. Оценить возрастные изменения органов и систем 2. Учитывать особенности течения и лечения заболеваний у пациентов пожилого возраста 2. Выявить хрупкость, синдром старческой астении и гериатрические синдромы 3. Определить показания для консультации гериатра 4. Правильно «прочитать» заключение гериатра. Принять активное участие в выполнении индивидуального плана лечения, составленного гериатрической командой




Задачи гериатрического консультирования 1. Выявление хрупких пациентов (скрининг) 2. Оценка состояние здоровья хрупких пациентов (комплексная гериатрическая оценка - КГО) 3. Анализ гериатрических проблем 4. Выделение приоритетного заболевания/синдрома 5. Создание индивидуального комплексного плана ведения пациента: диета, физические упражнения, компенсация дефицита функционирования (очки, слуховой аппарат, зубные протезы, костыли, коляски и т/д/), лекарственная терапия 6. Органирация социальной поддержки


Комплексная гериатрическая оценка Показатели физического здоровья Оценка функционального статуса (активность в повседневной жизни, инструментальная активность в повседневной жизни, качество жизни, мобильность, риск падений) Показатели психического здоровья (когнитивный статус и эмоциональное состояние) Социально-экономические факторы 21


Индивидульный план Предупреждение и лечение остеопороза Социальная адаптация Органирация помощи в передвижении Коррекция зрения и слуха Профилактика падений Программа коррекции питания Программа профилактики и лечения депрессии и деменции Физическая реабилитация Оптимальный комплекс ЛС Патронаж на дому Институали- рация Протезирование зубов Обустройство дома



Abstract

The results of investigation of sample of 107 patients 60 years and older during one month are described. This sample was collected in geriatric outpatient departments. The prevalence of geriatric syndromes was assessed. The main geriatric syndromes revealed were high risk of falls, risk of malnutrition, depression and cognitive disorders. 67% of patients were frail. All geriatric syndromes caused high level of dependency. The geriatrician made recommendations for correction of main problems. All recommendations need to use multidisciplinary approach.


Актуальность

Старение ассоциируется с увеличением количества заболеваний и, как следствие, с полипрагмазией . Гериатры часто пользуются понятием «гериатрический синдром» (ГС). Первоначально ГС определяли как «периодически развивающиеся у людей пожилого возраста состояния, которые могут быть спровоцированы инсультом и часто связаны с последующим функциональным снижением» . Одно из последних определений ГС: «клинические состояния, развивающиеся в пожилом возрасте, широко распространенные и многофакторные, не вписывающиеся в категорию заболеваний, но связанные с множественными сопутствующими заболеваниями и ассоциированные с неблагоприятными исходами, которые могут быть скорректированы только при использовании многомерного подхода» .

Падения, когнитивные и эмоциональные нарушения, недостаточность питания, старческая астения относятся к гериатрическим синдромам с высокой медико-социальной значимостью. Обратимость этих синдромов вызывает интерес к их изучению, так как простые профилактические мероприятия позволяют сохранить независимость пациентов, в том числе при тяжелом течении заболеваний, несмотря на невозможность выздоровления и возврата к прежнему функциональному статусу .

При этом ни гериатрические синдромы, ни множественные заболевания не являются неотъемлемой составляющей старения. Такие понятия, как «активное долголетие» и «успешное старение», все шире используются в обществе при разработке стратегий действий, направленных на поддержание высокого качества жизни населения пожилого и старческого возраста. Выявление наиболее часто встречающихся синдромов необходимо для планирования дальнейшей работы, направленной на предупреждение преждевременного старения населения .

В связи с этим была поставлена цель — изучить структуру обращаемости и распространенность основных гериатрических синдромов у лиц старше 65 лет в практике врача-гериатра в районной поликлинике.

Материалы и методы

Исследование проводили на базе городской поликлиники № 14 Выборгского района Санкт-Петербурга. Активная застройка и заселение обслуживаемой территории происходило в 1960-1980 гг., что сказалось на половозрастной структуре населения. Из 72 тыс. прикрепленного населения больше половины составляют пенсионеры. Такие пациенты требуют иного подхода к оценке состояния здоровья, наблюдению и лечению. В поликлинике работают два врача-гериатра (совместители) и медицинская сестра, также совместитель. В обязанности медсестры входит ведение документации (журналы и оформление статистических талонов, заполнение формы № 30), с пациентами она не контактирует. Дополнительного оборудования в кабинетах не предусмотрено, для диагностического поиска используется оборудование базового учреждения. В поликлинике есть дневной стационар на 25 коек, отделение восстановительного лечения с залом ЛФК и тренажерным залом, также в штате поликлиники есть психотерапевт. При необходимости гериатрические пациенты могут быть направлены в дневной стационар, барокамеру при Городском консультативно-диагностическом центре № 1 (он расположен недалеко от поликлиники), в гериатрическую больницу № 1, в реабилитационные отделения СПбГБУ «Комплексный центр социального обслуживания населения Выборгского района» (СПбГБУ «КЦСОН Выборгского района») и/или в Центр Виктора Алексеева, где совет ветеранов Выборгского района оплачивает своим подопечным занятия физкультурой. Психотерапевтическую помощь, в том числе на дому, оказывают специалисты психоневрологического диспансера Выборгского района. В СПбГБУ «КЦСОН Выборгского района» имеется девять отделений для поддержки пожилых граждан. В случае диагностики синдрома мальнутриции пациенты направляются в отделение дневного пребывания, где им предоставляется трехразовое горячее питание. При преобладании когнитивного синдрома пациентов направляют в социально-досуговые отделения. Там проводятся культурно-досуговые мероприятия: концерты, выставки, лекции, викторины, конкурсы, игры. В случае снижения способности к передвижению возможно направление в социально-реабилитационные отделения для занятий адаптивной физкультурой и скандинавской ходьбой.

Для исследования была организована сплошная выборка. С 19.12.17 по 19.01.18 данные скрининга вносили в базу данных. Фиксировали артериальное давление, пульс, количество принимаемых препаратов, намечали план ведения пациента.

Для выявления гериатрических синдромов выполняли следующие этапы гериатрической оценки :

  1. оценка способности пациентов к передвижению;
  2. определение характера питания;
  3. оценка когнитивных способностей пациентов;
  4. оценка эмоционального состояния пациентов;
  5. оценка независимости в повседневной жизни.

Кроме того, всем пациентам проводили скрининг старческой астении с помощью опросника «Возраст не помеха».

Поскольку площадь кабинета гериатра не позволяет проводить тест «Встань и иди», снижения способности к передвижению выявляли с помощью нескольких простых проб. По каждому пункту пациенту присваивались баллы.

При входе в кабинет у пациента оценивали походку: не изменена — 0 баллов, есть хромота — 1 балл, передвигается с тростью — 2 балла.

При сборе анамнеза выясняли, были ли у пациента переломы: не было — 0 баллов, до 60 лет — 2 балла, после 60 лет — 1 балл.

Во время осмотра проводили пробу Ромберга, а затем, если возможно, пациенту предлагали выполнить тест оценки баланса в тандемном шаге: 10 секунд и более — норма, 0 баллов; меньше 10 секунд — 1 балл. Тест «Тандемный шаг» позволяет оценить способность больного поддерживать вертикальное положение.

Затем все баллы суммировали: оценка больше 3 баллов указывала, что способность к передвижению снижена, возможен высокий риск падений.

Вероятность нарушений питания выясняли с помощью нескольких скрининговых вопросов, обычно рекомендуемых для быстрой оценки характера питания: непроизвольная потеря массы тела и адекватность приема пищи за последний период, текущий индекс массы тела и тяжесть заболевания. Если результат составляет от 0 до 2 баллов, никаких действий не предпринимается, от 3 до 4 баллов — предполагается контроль, еженедельный осмотр и запись в график приема пищи, при результате 5 баллов — консультация специалиста .

Когнитивные способности оценивали с помощью опросника «Краткая оценка психического статуса» (Mini Mental State Examination, MMSE) . Ориентацию во времени и месте оценивали в процессе подписания информированного согласия: пациент должен написать фамилию, имя и отчество, дату рождения, свой адрес и указать дату подписания согласия. Там же пациент должен прочесть и выполнить инструкцию «Переверните страницу» и с другой стороны подписать согласие на обработку персональных данных. Пациент должен прочесть и переписать фразу «Претензий не имею». Оценку способности выполнять команды, предложенную в опроснике MMSE, мы проводим еще в ходе выполнения пробы Ромберга: встаньте спиной к стене, не касаясь стены, стопы — вместе. Это позволяет экономить время.

Психоэмоциональное состояние оценивали с помощью гериатрической шкалы депрессии — GDS-15 .

Скрининг старческой астении проводили с использованием опросника «Возраст не помеха». Важно, что опросник валидизирован для российской популяции. Чаше всего применяли прямое анкетирование (вопросы задавал и оценивал врач). Название опросника «ВоЗРаСТ Не ПоМеХа» подсказывает параметры, требующие оценки: В — вес, ЗР — зрение, С — Слух, Т — травмы, Н — настроение, П — память, М — моча, Х — ходьба. За каждый ответ «да» начисляется 1 балл. 3 балла — высоковероятен синдром старческой астении, показана консультация гериатра с составлением индивидуального плана ведения пациента. 2 балла — вероятен синдром старческой астении («преастения»), консультация гериатра целесообразна. 0 баллов — нет синдрома старческой астении .

Результаты

В период с 19.12.17 по 19.01.18 осмотрено 107 обратившихся в поликлинику пациентов, 77 женщин и 30 мужчин, в возрасте от 65 до 92 лет.

Что служило поводом для обращения пациентов? Как они сами формулируют задачу и насколько запрос пациента соответствует выявленным проблемам?

Чаще всего пациенты идут за справкой, за рецептом, за направлением к специалистам и т. д. «Боль» и «кашель» — это две жалобы, которые занимают второе место в списке причин обращения к врачу (рис. 1). Возможно, это связано с сезоном года, поскольку исследование проводилось в декабре, а осенний и зимний периоды всегда характеризуются подъемом заболеваемости респираторной и опорно-двигательной патологией. Мужчин чаще, чем женщин, беспокоила одышка, а остальные жалобы женщины предъявляли чаще. Настораживает, что наши пациенты не приучены обращаться с профилактической целью: всего 9 % обращений касались вопросов профилактики. Сезон вакцинации к моменту сбора данных исследования был закончен, и основными обращениями профилактического характера были просьбы о назначении анализов (МНО, глюкоза, гемоглобин). Кроме того, приходили жители, приглашенные для диспансеризации.

Рис. 1. Структура поводов обращений к гериатру

Была проанализирована фармакологическая терапия, которую получают пациенты. Из числа обратившихся большинство постоянно принимают лекарственные препараты (рис. 2). В основном это гипотензивные средства. При этом только у 20 человек зафиксировано АД до 130/80 мм рт. ст.

Рис. 2. Количество препаратов, принимаемых пациентами гериатра

Оценка мобильности показала, что большая часть пациентов (77 %) входит в группу «неустойчивых» с высоким риском падений и нуждается в профилактических мероприятиях для предотвращения возможных переломов и повреждений. Невелика доля тех, кого можно отнести к «падающим», но это обусловлено тем, что они редко выходят из дома, особенно зимой, и не приходят на прием к врачу. Мужчины более мобильны, но их меньшинство. Мало «устойчивых» (23 %), но это можно объяснить сезонными особенностями обращаемости: зимой часто обостряются заболевания опорно-двигательной системы, и эти больные имеют высокий риск падений (табл. 1).

Таблица 1. Доли больных с различным риском падений

Скрининговый анализ характера питания по Ноттингемскому опроснику показал, что 23 % пациентов нуждаются в контроле массы тела и питания, так как находятся в зоне риска развития мальнутриции, а 7 % набрали больше 5 баллов и нуждались в углубленном тестировании по питанию. Следует заметить, что только одна пациентка пришла с жалобами на снижение массы тела. Это подтверждает необходимость скрининга характера питания у всех обратившихся, так как сами пожилые люди редко обращают внимание на снижение массы тела и не считают это поводом для обращения к врачу. Пациентов с ИМТ ниже 18 кг/м2 за время сбора материала зафиксировано не было. Больше всего из обратившихся было пациентов с избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м2), 57 % всех мужчин и 51 % обратившихся женщин. У 16 % женщин и 13 % мужчин было установлено повышение ИМТ до степени «ожирение I ст.», а у 6 % женщин и 3 % мужчин — ожирение II ст.

Нами также была проведена оценка когнитивного статуса пациентов, обратившихся на прием. Скрининг показал, что нормальные когнитивные способности сохранили только 14 % от всех обратившихся, у 30 % были отмечены умеренные когнитивные изменения, а у 33 % когнитивные нарушения, соответствующие деменции легкой степени. Деменция умеренной степени тяжести была выявлена у 23 % пациентов. Среди обратившихся за период сбора материала было два человека с тяжелой деменцией и два человека с делирием, но они были исключены из анализа, так как оценить остальные параметры их статуса было невозможно. Родственники больных с деменцией привели их для выписки рецепта на мемантин и для организации плановой госпитализации на отделение сестринского ухода с дальнейшим переводом в интернат. Родственники пациентов с делирием обратились в связи с необходимостью организации госпитализации.

Оценка эмоционального статуса пациентов показала, что у 30 % существует подозрение на депрессию и они нуждаются в углубленном консультировании специалиста. Вероятно, это потребует переоценки данных по когнитивному статусу, и, возможно, что показатели состояния питания также могут быть связаны с высокой долей депрессии в изученной популяции.

С помощью анкеты «Индекс Бартел» мы оценили зависимость пациентов от посторонней помощи. Полностью независимы были 7 % обратившихся, выраженная и умеренная зависимость установлена у 73 %. В основном на прием приходят пациенты с умеренной и легкой зависимостью. Женщины более адаптированы, но среди них чаще встречаются тяжелые пациенты, с выраженной зависимостью. Обычно они приходят в сопровождении родственников. Пациенты с полной зависимостью (индекс Бартел менее 20) на прием не приходят — это не мобильные пациенты, не покидающие пределы квартиры, и сведения о них не вошли в данную работу.

Скрининг старческой астении проводили с использованием опросника «Возраст не помеха» (рис. 3) .

Рис. 3. Результаты скрининга обратившихся к гериатру пациентов на предмет старческой астении

В соответствии с данными скрининга 67 % пациентов набрали больше 3 баллов, то есть нуждаются в комплексной гериатрической оценке.

Обсуждение

Главной проблемой людей пожилого и старческого возраста, обратившихся к гериатру, оказалось снижение функциональной активности. 93 % зависимы в своей ежедневной деятельности от посторонней помощи.

Нами также выявлены высокий риск падений (77 %), мальнутриции (30 %), когнитивные нарушения (56 %) и депрессия (30 %). Доля лиц с хрупкостью, или старческой астенией, составила 67 %.

Был разработан план возможной коррекции этих нарушений в амбулаторной практике с использованием доступных ресурсов поликлиники и социальных центров и составлением рекомендаций пациентам . Эти рекомендации включают (рис. 4):

  1. пересмотр медикаментозной терапии для исключения полипрагмазии;
  2. контроль артериального давления для исключения ортостатического эффекта и снижения риска падений;
  3. упражнения с нагрузкой, аэробные упражнения 3-5 раз в неделю;
  4. введение в рацион питания белка, витамина D (при необходимости);
  5. увеличение калорийности пищи, контроль пищевого рациона;
  6. избегание социальной изоляции (одиночества);
  7. купирование боли;
  8. регулярные медицинские осмотры.

Пересмотр списка медикаментов. Следует помнить, что клинические рекомендации по ведению конкретного состояния/заболевания базируются на данных исследований, полученных у пациентов с низким уровнем коморбидности, принимающих значительно меньшее число лекарственных препаратов. Поэтому необходимо тщательно взвешивать риск и пользу, которые потенциально получит пациент пожилого или старческого возраста с коморбидностью, при назначении лечения согласно рекомендациям по отдельно взятому состоянию. Более оптимальным является «пациент-ориентированный подход», при котором учитывают не столько сумму хронических заболеваний у пациента пожилого или старческого возраста, сколько его функциональную и когнитивную сохранность, зависимость от посторонней помощи, качество жизни. В рамках такого подхода при решении вопроса о назначении лечения принимают во внимание предпочтения, приоритеты и жизненные ориентиры пациента.

Контроль АД. Снижение систолического АД ниже 120-130 может быть связано с повышенным риском нежелательных исходов (феномен J-кривой). В ходе работы выявлен 51 человек (68 % «хрупких» пациентов) с некорректированным АД, причем АД ниже 130 мм рт. ст. отмечено у 17 %, а выше 150 мм рт. ст. — у 41 % от хрупких.

Контроль пищевого рациона включает в себя сбалансированное питание с низким содержанием жиров, натрия, обогащение пищи кальцием, адекватное употребление минералов и витаминов.

Регулярная физическая активность оказывает кардиопротективный эффект, уменьшает возрастозависимое снижение мышечной массы и плотности костной ткани, улучшает функциональную активность и повышает качество жизни.

Для лиц старшей возрастной группы полезны пешие прогулки, занятия физкультурой (упражнения в исходном положении стоя и при передвижении, включающие аэробику, гимнастику); езда на велосипеде; подвижные виды деятельности на воздухе.

Лицам пожилого и старческого возраста необходима тренировка равновесия (баланса) для уменьшения риска падений и возникновения переломов, включающая в себя индивидуально подобранные программы физических упражнений, обучение пациента правильно стоять и сидеть, держа спину прямо. Мероприятия, направленные на предупреждение падений, имеют большое значение в широкой клинической практике.

Для предупреждения падений необходимо регулярно проверять остроту зрения, подбирать очки, не злоупотреблять снотворными препаратами. Рекомендуется установить специальные перекладины в ванной для опоры, использовать резиновые нескользящие коврики, создать хорошее освещение в квартире, не ходить по квартире в темноте, не выходить из дома в гололедицу, не использовать стремянки или стулья, чтобы что-то достать.

Избегание изоляции. Поощрение участия в курсах психологического просвещения на базе центров социальной защиты, в коллективах художественной самодеятельности, посещение групп здоровья, работа по дому и на дачном участке, поддержка и понимание близкого окружения (семья, родственники, соседи, друзья) способствуют социальной активности пожилого человека.

Регулярные медицинские осмотры необходимы для своевременного выявления отклонений в здоровье, коррекции существующей или подбора новой терапии по показаниям. Для того чтобы избежать неблагоприятных последствий, важно выявить изменения на этапе преастении.

Заключение

Исследование в течение одного месяца сплошной выборки пациентов старше 60 лет, обратившихся к гериатру поликлиники, показало, что основными гериатрическими синдромами в этой популяции являются высокий риск падений, риск развития недостаточности питания, депрессия и когнитивные нарушения. Синдром старческой астении выявлен у 67 % обратившихся за помощью гериатра. Все выявленные синдромы обусловливали высокую зависимость от посторонней помощи: 93 % пациентов были зависимы в разной степени. Для коррекции гериатрических синдромов были разработаны и даны пациентам соответствующие рекомендации. Исследование продемонстрировало высокую потребность в организации мультидисциплинарной команды, включающей медицинских работников и представителей социальных служб, для решения проблем пациентов пожилого и старческого возраста.

Margarita V. Shleptsova

polyclinic No 14 of Vyborgsky District

Elena V. Frolova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Russian Federation, Saint Petersburg

DSc, Professor of Family Medicine Department

  1. Денисов И.Н., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16. - № 6. - С. 5-56. . doi: 10.15829/1728-8800-2017-6-5-56
  2. Reuben DB. Geriatrics syndromes. In: Geriatrics Review Syllabus. Ed by A.C. Beck. 2nd ed. New York: American Geriatrics Society; 1991. P. 117-231
  3. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc. 2007;55(5):780-91. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01156.x
  4. Чукаева И.И., Ларина В.Н. Возраст-ассоциированные состояния (гериатрические синдромы) в практике врача-терапевта поликлиники // Лечебное дело. - 2017. - № 1. - С. 6-15.
  5. Ткачева О.Н., Фролова Е.В., Турушева А.В., и др. Хрупкость, или Старческая астения. Диагностика хрупкости и ее клиническое значение // Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 28-40.
  6. Фролова Е.В., Турушева А.В. Принцип и концепция гериатрической оценки // Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 40-46.
  7. Фролова Е.В., Турушева А.В. Нарушения питания у пожилых людей // Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 128-137.
  8. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В. Старческая астения: что необходимо знать о ней врачу первичного звена? // РМЖ. - 2017. - № 25. - С. 1820-1822.
  9. Киселева Г.В., Рафальская К.А Распространенность гериатрических синдромов у пациентов врача общейпрактики // Российский семейный врач. - 2017. - Т. 21. - № 4. - С. 21-28. . doi: 10.17816/RFD2017421-28
  10. Мальцев С.Б. Оценка ежедневной активности, участия в жизни общества и качества жизни [Электронный ресурс]. - М., 2010. - 63 с. - Режим доступа: http://manuals.sdc-eu.info/library/12_t2.pdf (16.05.2014). . Moscow; 2010. 63 p. Rezhim dostupa: http://manuals.sdc-eu.info/library/12_t2.pdf (16.05.2014). (In Russ.)]